Mestský úrad Želiezovce
Ul. SNP č. 2, 
937 01 Želiezovce

Vec: Žiadosť o zápis samostatne hospodáriaceho roľníka ( SHR ) do evidencie a následné vydanie osvedčenia v zmysle zákona č.219/1991 Zb.

Vyplní žiadateľ: 
Meno a priezvisko: ....................................................................................................................... 
Rodné číslo: ......................................................................... Tel. číslo: ....................................... 
Trvalý pobyt: ................................................................................................................................ 
Zdravotná poisťovňa: ...................................................................................................................
Začiatok činnosti SHR: .................................................................................................................

Prevažujúca činnosť SHR (vyznačiť len jednu prevažujúcu):       KÓD: ..............
a) rastlinná výroba (0111-0113)
b) živočíšna výroba (0121-0125)
c) rastlinná výroba kombinovaná so živočíšnou výrobou (0130)
d) iné výkony (služby) súvisiace s poľnohospodárskou činnosťou (0141-0142)

Adresa miesta podnikania ( ak nie je totožné s miestom trvalého bydliska): 

....................................................................................................................................................... Obchodné meno ak nie je totožné s menom a priezviskom SHR: 

....................................................................................................................................................... 

Správny poplatok vo výške 6,50 € uhradený dňa, blok číslo:........................................................

Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:

Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich vyššie uvedených osobných údajov prevádzkovateľovi Mestu Želiezovce podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktoré uvádzam  na účely zápisu do evidencie a vydania osvedčenia a výpisu samostatne hospodáriaceho roľníka. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. 

V Želiezovciach, dňa: ..................................... 

                                                                          .......................................
	podpis žiadateľa
Prílohy:  
- list vlastníctva, resp. nájomná zmluva
- správny poplatok 6,50 € (úhrada v  hotovosti v  pokladni MsÚ)