ŽIADOSŤ O UZATVORENIE ZMLUVY O POSKYTOVANÍ 

SOCIÁLNEJ SLUŽBY

V zmysle zákona č.448/2008 Z.z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č.455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní /živnostenský zákon/ v znení neskorších predpisov /ďalej len „zákon o sociálnych službách“/.

Žiadateľ /meno a priezvisko fyzickej osoby, ktorej sa má poskytovať sociálna služba/

Meno:  ............................................   Priezvisko :  ................................................

Dátum narodenia:  ............................. Rodné číslo : ..............................................

Trvalý pobyt : .........................................................................................................

Druh sociálnej služby, ktorá sa má poskytovať fyzickej osobe :
 / hodiace sa zakrúžkujte /

1.  Zariadenie pre seniorov
2.  Zariadenie opatrovateľskej služby
3.  Denný stacionár
4.  Opatrovateľská služba
5.  Prepravná služba

Forma sociálnej služby, ktorá sa má poskytovať v zariadení :
/ hodiace sa zakrúžkujte /

1.  Denný pobyt
2.  Týždenný pobyt
3.  Celoročný pobyt

Deň začatia poskytovania sociálnej služby ........................ a čas/počet hod./ 
.............. poskytovania sociálnej služby, a ak sa má poskytovať 
odľahčovacia služba, obdobie trvania tejto služby: ........................................ .

- 2 –

Ak je žiadateľ pozbavený spôsobilosti na právne úkony:
Zákonný zástupca :
Meno a priezvisko : ................................................................................................

Adresa pobytu : ............................................................ PSČ ...............................

Telefón : .................................................

Vyhlásenie žiadateľa / zákonného zástupcu, resp. rodinného príslušníka/ :
     Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol/a podľa skutočnosti a som si vedomý/á dôsledkov uvedenia nepravdivých informácií.

V ..........................................  dňa ................................

................................................................
čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                  / zákonného zástupcu /

Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov :
     Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytujúcich mestu Želiezovce podľa zákona č.122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti na účel uzatvorenia zmluvy o poskytovaní sociálnej služby. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby  podpísania uzatvorenej zmluvy. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať.

V ................................................. dňa ................................

................................................................
čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                   / zákonného zástupcu /

K žiadosti o uzatvorenie zmluvy je potrebné doložiť:

 1. Potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny rok
 2. Doklad o majetkových pomeroch
 3. Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu