ŽIADOSŤ  O  POSKYTNUTIE
JEDNORAZOVEJ   DÁVKY  
 
⁫ Žiadosť o jednorazovú dávku v hmotnej núdzi
⁫ Žiadosť o jednorazovú dávku v sociálnej pomoci

Žiadateľ
Priezvisko:                                                               Meno:
	
Dátum narodenia:                                                     Rodné číslo:	
Rodinný stav:	
Trvalý  pobyt:                                                           
Doručovacia adresa:
Telefón:	
Toho času ste (podčiarknite):   
                          zamestnaný
                          nezamestnaný
                          poberateľ dôchodkovej dávky

Údaje o spoločne posudzovaných osobách 
(manžel/ka, nezaopatrené deti, zaopatrené deti do 25 rokov)
Priezvisko a meno	Dátum narodenia	Zamestnávateľ
( škola )	Príbuzenský vzťah	

				

				

Bytové  a  majetkové  pomery

Druh bytu (podčiarknite)	
     - mestský nájomný byt
     - družstevný byt
     - byt, resp. dom v osobnom vlastníctve
     - podnájom	
Uhradené záväzky voči mestu (poplatok za komunálny odpad, daň z nehnuteľnosti)

٭ Vyplní MsÚ	

Výdavky na bývanie:
	Výška mesačných/ročných      výdavkov	
a) nájomné -  mesačný predpis
                   -  dlh celkom
                   -  mesačná splátka dlhu  		
b) úhrady za služby spojené s bývaním		
c) daň z nehnuteľnosti		
d) iné (odvoz smetí)		
O výške výdavkov a bývanie je potrebné predložiť doklady pri podávaní žiadosti.

Príjem :                     
	Žiadateľ	Manžel - manželka	
Čistý mesačný príjem
(potvrdí zamestnávateľ)			
Dôchodok (druh) ...............
(doložiť výmer zo Sociálnej poisťovne)			
Podpora v nezamestnanosti
(potvrdí Sociálna poisťovňa)			
Prídavky na ...... deti 
(potvrdí ÚPSVaR)			
Výživné  na .......deti
(doložiť rozsudok)			
Rodičovský príspevok
(potvrdí ÚPSVaR)
			
-	Dávka v hmotnej núdzi
-	Príspevok na zdr. starostl.
-	Príspevok na bývanie
-	Aktivačný príspevok
-	Ochranný príspevok
-	Príspevok rodiča dieťaťa
-	Náhradné výživné
(potvrdí ÚPSVaR jednotlivé položky)			
Odôvodnenie žiadosti

	
Súhlasím    so   spracovaním   osobných    údajov    podľa    zákona   č.   122/2013   Z.  z. 
o ochrane osobných údajov v platnom znení na účely sociálnej pomoci MsÚ v Želiezovciach. 

V Želiezovciach,  dňa  ........................                                                                                                                          

...................................................
                                                                                               podpis  žiadateľa