Mestský úrad Želiezovce
Ul. SNP č. 2, 
937 01 Želiezovce

V..............................., dňa........................

Vec: Žiadosť o zrušenie  osvedčenia o zápise do evidencie SHR

Žiadateľ (meno a priezvisko): ...................................................................................................... Trvalý pobyt:................................................................................................................................. Rodné číslo: .......................................................Tel.číslo: ...........................................................
Obchodné meno:........................................................................................................................... IČO:...........................................................
Žiadam o zrušenie osvedčenia o zápise do evidencie samostatne hospodáriaceho roľníka vydaného dňa.................................................pod číslom............................................................. v súlade s ustanovením § 12, zák. č. 219/1991 Zb. o súkromne hospodáriacich roľníkoch ku dňu: .......................................................

Príloha: 
originál osvedčenia

	.......................................
	podpis žiadateľa