Mesto Želiezovce
Mestský úrad
SNP č. 2
93701 ŽELIEZOVCE

ŽIADOSŤ 
O VYDANIE SÚHLASU NA inštaláciu, ZMENU TECHNOLOGICKÉHO ZARIADENIA, zmenu paliva a užívanie MALÉHO ZDROJA ZNEČISŤOVANIA OVZDUŠIA (MZZO)

podľa § 17 ods. 1 písm. f) zákona č. 137/2010 Z. z. o ovzduší a zák. č. 401/1998 Z. z. o poplatkoch za znečisťovanie ovzdušia v znení neskorších predpisov

1)	Vlastník stavby (žiadateľ):

...............................................................................................................................................
(fyzická osoba: meno, priezvisko , právnická osoba: názov a IČO)
       
...............................................................................................................................................
    adresa (sídlo) a telef. č. 

2)	Ďalší spoluvlastníci (ak je stavba v podielovom spoluvlastníctve) Áno
            Nie  
		Ak „Áno“, uveďte údaje spoluvlastníkov:

...............................................................................................................................................
 meno, priezvisko (názov)  
       
...............................................................................................................................................
    adresa (sídlo)

3)	Stavba v bezpodielovom spoluvlastníctve manželov :    Áno 
  Nie
		Ak „Áno“, uveďte údaje  manžela/manželky:

...............................................................................................................................................
 meno, priezvisko (názov)  
       
...............................................................................................................................................
    adresa (sídlo)

žiada o vydanie súhlasu na:

•	inštaláciu technologického zariadenia MZZO,
•	užívanie a prevádzku MZZO, 
•	zmenu technologického zariadenia MZZO, 
•	užívanie a prevádzku MZZO po vykonaných zmenách,
•	zmenu paliva.

Druh a miesto stavby:

.................................................................................................................................................
 
       parc. č.  ..............................	kat. územie ......................     ulica.....................................

register  ( uveďte CKN alebo EKN) ..............................

Typ navrhovaného MZZO, prípadne popis zmeny (kotol, činnosť, krb, kachle...):

.................................................................................................................................................
 
      .................................................................................................................................................
     
Inštalovaný tepelný menovitý príkon/výkon MZZO v kW  a druh paliva:
      
............................................................................................................................................... 
    
............................................................................................................................................... 

............................................................................................................................................... 

Odôvodnenie žiadosti a vyhlásenie žiadateľa o použití najlepšej dostupnej techniky a riešenia najvýhodnejšieho z hľadiska ochrany ovzdušia v súlade s § 17 ods. 2 zákona o ovzduší: 

............................................................................................................................................... 

............................................................................................................................................... 

............................................................................................................................................... 

............................................................................................................................................... 

...............................................................................................................................................
 
...............................................................................................................................................
 
...............................................................................................................................................
 
............................................................................................................................................... 

Opis územia, na ktorom bude stacionárny zdroj umiestnený: (Kraj, okres, katastrálne územie, v blízkosti sa nachádzajúce zdroje znečisťovania ovzdušia, vplyv stavby MZZO na ŽP, lokalita je /nie je súčasťou chránenej krajinnej oblasti, )

............................................................................................................................................... 

............................................................................................................................................... 

............................................................................................................................................... 

............................................................................................................................................... 

...............................................................................................................................................

............................................................................................................................................... 

............................................................................................................................................... 

............................................................................................................................................... 

Prílohy:	doklad o zaplatení správneho poplatku v súlade s položkou 162 zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch,
	technické údaje o MZZO
	V prípade žiadateľa – právnickej osoby – Výpis z obchodného registra resp. iného registra a oprávnenie konať za danú právnickú osobu

								------------------------------------------------
dátum:								podpis žiadateľa/žiadateľov

------------------------------------------------
podpis manžela/manželky
 (bezpodielové vlastníctvo)

------------------------------------------------
					podpis spoluvlastníkov 
(podielové   vlastníctvo)